تعليمات صندوق التامين الصحي الاختياري للاطباء البشريين و موظفي نقابة الاطباء

اضغط هنا لتحميل التعليمات

المقرة في اجتماع الهيئة العامة 16 أيار 2007
و قرار هيئة ادارة الصندوق بتعديل رسوم الاشتراك من 1/6/2008


تعليمات صندوق التأمين الصحي الإختياري
للأطباء البشريين الصادرة بموجب
المادة (35) من قانون نقابة الأطباء

التعريفـــــــــــات:

النقابـــــــة: نقابة الأطباء الأردنية
الصنــــــدوق: صندوق التامين الصحي الاختياري للأطباء
الهيئة : هيئة إدارة الصندوق
الجمعية العموميـة: جميع الأطباء المشتركين في الصندوق
الرئـــيـــس: رئيس هيئة إدارة الصندوق
نائب الرئـــيس: نائب رئيس هيئة إدارة الصندوق
أمين الســــر: أمين سر هيئة إدارة الصندوق
أمين الصــندوق: عضو هيئة الإدارة للشؤون المالية
نائب أمين الصندوق: نائب أمين صندوق هيئة إدارة الصندوق.
المشتــــــرك: الطبيب المسجل في سجل نقابة الأطباء تسجيلا دائما أو مؤقتا ومسددا التزاماته المالية عند اشتراكه بصندوق التأمين
الموظف : هو الموظف العامل في نقابة الاطباء و المنتسب للصندوق.
المنتفـــــــع: هو كل من يحق له الاستفادة من خدمات التأمين الصحي من خلال المشترك او الموظف.
المستفيــــــد: هو المشترك او الموظف و المنتفع من خلالهما بموجب هذه التعليمـــات
المعالجــــــة: هي الخدمات المقدمة للمستفيد داخل المستشفى عندما يكون الدخول للمستشفى للضرورة الطبية ( في الحالات المرضية التي تستدعي ذلك ولا يمكن معالجته بشكل فعال كمريض خارجي) وتشمل الفحص الطبي السريري، الإجراءات التشخيصية الخدمات العلاجية والإجراءات الجراحية والتوليد والإقامة والأدوية المصروفة داخل المستشفى, و الخدمات الطبية المقدمة للمستفيد كمريض خارجي و المقرة من قبل الجمعية العمومية للصندوق في المراكز التشخيصية المرخصة.
المشرف الفني : طبيب من أصحاب الخبرة يتم تعيينه من قبل الهيئة لتنفيذ سياسة الصندوق و الاشراف على العمل اليومي.
صندوق التقاعد : صندوق التقاعد و الضمان الاجتماعي للأطباء
لجنة الاعتراض : هي لجنة منتخبة من الجمعية العمومية لدراسة اعتراضات الاعضاء على قرارات الهيئة .
اللجنة الفنية : هي اللجنة التي يتم تسميتها من قبل هيئة ادارة الصندوق للامور الفنية عند نشوء الحاجة اليها


الباب الاول

تاسيس الصندوق و مقره و اهدافه

مادة (1):
تأسس في المملكة الأردنية الهاشمية في نيسان 2002 بنقابة الأطباء ووفق الأهداف المنصوص عليها في النظام الأساسي للنقابة صندوق مستقل له ميزانية مستقلة يسمى( صندوق التأمين الصحي الاختياري).

مادة (2):
مقر الصندوق: نقابة الأطباء أو المقر الذي تراه الهيئة مناسبا.

مادة(3):
يهدف إلى تغطية نفقات معالجة المشتركين فيه من الأطباء والمنتسبين من الموظفين في نقابة الأطباء و المستفيدين وعائلاتهم وذلك حسب الشروط الإستثناءات الواردة في هذه التعليمات وذلك ضمن روح الزمالة والتكافل بين الأطباء وانسجاما مع أهداف نقابة الأطباء الأردنية.


الباب الثاني

الاشتراك في الصندوق و شروطه


مادة(4):
شروط الاشتراك في التأمين الصحي
1. الاشتراك في التأمين الصحي اختياري لجميع الطبيبات والأطباء المسجلين تسجيلا دائما أو مؤقتا في نقابة الأطباء وعائلاتهم والعاملين في نقابة الأطباء وعائلاتهم.
2. ويكون اشتراك العائلة إلزاميا للمتزوجين إلا في حالة إثبات وجود تأمين آخر لأفراد العائلة على أن يضاف مبلغ عشرة دنانير عن كل فرد تنطبق عليه شروط الأهلية ويستثنى من الاشتراك في التأمين.
3. للطبيبات والأطباء الذين لديهم تأمين أخر إشراك عائلاتهم كاملة في الصندوق وحسب الشروط الواردة في البند (2) من هذه المادة على ان يساهم عضو النقابة بمبلغ عشرة دنانير دعما للصندوق.
4. يفتح باب التسجيل في صندوق التأمين مرتين في العام شهري كانون الثاني وتموز للأعضاء القدامى الذين لم يسجلوا في صندوق التأمين عند إنشائه.
5. للعضو الجديد في النقابة أن يشترك في الصندوق خلال شهر من انتسابه في النقابة.
6. يصبح التأمين الصحي إلزامي للمشترك والمنتفعين الذين بعد الاشتراك للمرة الأولى وفي حال التوقف عن تسديد بدل الاشتراك في صندوق التأمين فلا يحق للمستفيد إعادة إشتراكة مرة أخرى إلا بعد دفع جميع المبالغ التي ترتبت عليه من تاريخ انقطاعه حتى تاريخ إعادة اشتراكه إضافة إلى خضوعهم للشروط الواردة في بند 11. ويستثنى من ذلك الطبيب وعائلته المقيمين خارج الأردن لمدة سنة على الأقل او الطبيب الذي يحصل للمرة الاولى بعد اشتراكه بالصندوق على تامين جديد ساري المفعول لمدة سنة على الاقل و ذلك بعد موافقة اللجنة على طلبه.

7. المنتفعون مع المشترك مقابل بدل الاشتراك هم حصرا:
 الزوج أو الزوجة.
 الأبناء العازبين حتى سن التاسعة عشرة وحتى سن الخامسة والعشرين لمن هم على مقاعد الدراسة بعد تزويد اللجنة بإثبات طالب.
 البنات العازبات . وكذلك الأرامل و المطلقات اللاتي لا يعملن وليس لهن معيل اخر غير الوالد الطبيب المشترك .
8. على المشترك تقديم الوثائق المطلوبة لإثبات أهلية الانتفاع بالتأمين للمستفيدين بشكل سنوي
9. يحق لزوجة و أبناء الطبيب المتوفى الذين تنطبق عليهم هذه التعليمات الانتفاع في الصندوق.
10. يتمتع المشترك بمزايا التأمين في حالة التوقيف والاعتقال بما لا يتعارض و أنظمة النقابة.
11. يسمح للأطباء وعائلاتهم بالاشتراك في نظام التأمين الصحي خارج الفترات المحددة للاشتراك( شهري تموز وكانون الثاني من كل عام) وذلك ضمن الشروط التالية:
 يخضع المستفيدون لفترة انتظار مدتها ستين يوما من تاريخ تسديد الرسوم أو إعادة العضوية ولا يكون مغطى تامينيا خلال هذه الفترة.
 يكون تسديد الاشتراك سنويا.
12. يتم اضافة المواليد الجدد حتى عمر 14 يوما وبعد تقدم المشترك او الموظف بطلب لإضافته للصندوق مرفقا بتقرير طبي من طبيب الأطفال يفيد انه بصحة جيدة وبخلوه من الأمراض والعيوب الخلقية. اما المواليد الجدد الذين لم تتم اضافتهم خلال المدة المنصوص عليها فتتم اضافتهم بعد تقديم طلب الإضافة وبعد دفع القسط السنوي وتزويد الصندوق بما يثبت انه بصحة جيده وخال من العيوب والأمراض الخلقية إضافة إلى خضوعهم للشروط الواردة في البند (11).
13. تعرض طلبات الاشتراك على هيئة الإدارة ويعتبر العضو مستفيدا من الصندوق من تاريخ الموافقة على طلبة وإعتماده على ان يبت في الطلب في مدة اقصاها 30 يوما من استلام الهيئة للطلب.
14. على الموظف المسؤول أو العضو المخول عند استلام طلب الاشتراك أن يتأكد من شخصية الزميل وتوقيعه على النموذج الخاص أمامه، وان يدون الرقم الوطني ـ إذا وجد ـ على نموذج الاشتراك كما هو مسجل على بطاقته الشخصية أو وثيقة إثبات الشخصية وفي الخانة المخصصة لذلك



الباب الثالث
التزامات الاعضاء المشتركين في الصندوق

مادة (5):
بدل الإشتراك السنوي
‌أ- يكون بدل الاشتراك السنوي في صندوق التأمين للأطباء و المنتفعين من عائلاتهم في الدرجة الأولى حصريا وللموظفين و المنتفعين من عائلاتهم حسب الدرجة المختارة الأولى أو الثانية وحسب الفئات التالية:

الفئة العمرية بدل الاشتراك السنوي بالدينار بدل الاشتراك السنوي بالدينار النسبة المئوية للتغطية
الإقامة درجة أولى الإقامة درجة ثانية
أقل من 25 عاما 49 34 100%
من 25 عام واقل من 45 عام 73 51 100%
من 45عام واقل من 60 عاما 121 85 100%
من 60 عام وأقل من65 عاما 170 119 100%
من 65 عاما أو اكثر 170 119 75 %

‌ب- يتم تحصيل بدل الاشتراك بشكل سنوي، أو بإقساط نصف سنوية.
‌ج- يصدر صندوق التأمين بطاقة اشتراك لكل مستفيد تحمل صورته وتكون صلاحيتها لمدة مرتبطة بطريقة تسديد بدل الاشتراك.
‌د- تتم مراجعة بدل الاشتراك السنوي دوريا ويحق للهيئة رفع بدل الاشتراك عند الضرورة. بما لا يتجاوز 10% من قيمة القسط سنويا.
‌ه- لا يتوجب على الصندوق تذكير المشترك بموعد استحقاق القسط ولا يترتب علي الصندوق اية تبعات قانونية لقاء عدم التذكير.



الباب الرابع

المزايا التي يكفلها الصندوق للاعضاء

مادة (6):

التغطيـــات :
أ‌- تتم بموجب هذه التعليمات تغطية تكاليف معالجة المستفيد داخل المستشفى ( عندما يكون الإدخال للضرورة الطبية) بما في ذلك الفحص السريري والإجراءات التشخيصية والخدمات العلاجية والإجراءات الجراحية والتوليد والإقامة في الدرجة المحددة والأدوية المصروفة داخل المستشفى مع مراعاة الشروط الأخرى الواردة في التعليمات.
ب‌- تتم بموجب هذه التعليمات تغطية تكاليف الخدمات الطبية المقدمة للمستفيد كمريض خارجي و التي يتم اقرارها من قبل الجمعية العمومية لدى الجهات الطبية
ت‌- يدفع كل مستفيد مبلغ عشرة دنانير عن كل إدخال إلى المستشفى يتم تحصيلها من قبل محاسبة المستشفى عند تسديد الفاتورة و مبلغ 15 دينار في حال للولادة الطبيعية.
ج - لا تشمل التغطيات العلاجات عند الخروج، وتكون على نفقة المستفيد.
د - تشمل التغطيات المعالجة داخل الأردن حصرا.
هـ- تبدأ التغطيات لمنافع الحمل والولادة الطبيعية والقيصرية بعد مرور 280 يوم على الاشتراك في صندوق التأمين وبعد 180 يوما لمضاعفات الحمل المتكون بعد الاشتراك في الصندوق وذلك ضمن السقوف التالية بما في ذلك الإدخالات ذات العلاقة خلال فترة الحمل:-
 الولادة الطبيعية 450 دينار في السنة للدرجة الأولى.
 الولادة القيصرية 800 دينار في السنة للدرجة الأولى.
 الإجهاض القانوني 250 دينار في السنة للدرجة الأولى.
 سقف تغطيات منفعة الحمل والولادة للدرجة الثانية 70% من سقوف الدرجة الأولى.
و تكون منفعة الحمل و الولادة مغطاة ضمن السقوف الواردة اعلاه و على اساس ارجاع النفقات المشمولة بموجب احكام هذه التعليمات عند انتهاء الحمل.


و- تكون فاتورة المولود الجديد جزء من فاتورة والدته فيما يتعلق بالإقامة و أجور طبيب الأطفال العلاجات بما في ذلك علاج اليرقان الفيزيولوجي وذلك لحين خروج المولود من المستشفى وبحد أقصى 14 يوم وذلك ضمن السقوف المحددة لتغطية منفعة الولادة.
ز‌- الحد الأقصى السنوي للتغطيات في الدرجة الاولىعشرة آلاف دينار سنويا لكل مستفيد و تشمل بالاضافة لما ورد في البند هـ ما يلي
1 ، نفقات المعالجة داخل المستشفى كمريض داخلي مسجل على ألا تتجاوز تكاليف الدخول الواحد خمسة آلاف دينار.
2 نفقات الخدمات الطبية المشمولة بموجب هذه التعليمات و المقدمة للمستفيد كمريض خارجي تغطى بنسبة 75 % من التكاليف المتكبدة لكافة الفئات العمرية
3 لغايات احتساب سقوف التغطية السنوية للمستفيد فان السنة التامينة تبدا بالذكرى السنوية لاشتراك المستفيد بالصندوق
4 و تكون التغطيات للدرجة الثانية 70 % من السقوف المحددة للدرجة الاولى.



الباب الخامس


انتهاء العضوية


مادة (7):

إنهاء الاشتراك في الصندوق مع مراعاة ما ورد في بند رقم 7 من الاحكام العامة:
1. تنتهي التغطية التأمينية بموجب هذه التعليمات في التاريخ الذي يتقدم به المشترك بطلب خطي لإلغاء اشتراكه و تنطبق عليه شروط إعادة العضوية في حال رغب في إعادة اشتراكه كما وردت في المادة 4 بند 6 و بند 11 من هذه التعليمات
2. في الذكرى السنوية لتأمين المشترك إذا توفرت القناعة لدى الهيئة الإدارية للصندوق بعدم تجديد التغطية التأمينية ( الاشتراك) على أن تبلغ المشترك بقرارها هذا ضمن مدة زمنية لا تقل عن شهر.
3. يتم إنهاء اشتراك أي مستفيد في الصندوق وذلك بقرار من الهيئة الإدارية في حالة مخالفة شروط هذه التعليمات أو إساءة استخدام التأمين الصحي ويكون على المشترك تعويض الصندوق بأي مبالغ دفعها لقاء نفقات معالجة المستفيد التي يتبين أنها غير مستحقة الدفع بموجب هذه التعليمات.
4. ينتهي تأمين المنتفع بموجب هذه التعليمات في التاريخ الذي يفقد فيه المنتفع هذه الصفة كما وردت في المادة الرابعة.
5. فصل المشترك من عضوية نقابة الاطباء او شطب عضويته. انهاء خدمات الموظف او استقالته او تقاعده. او وفاة المستفيد.


الباب السادس

الجمعية العمومية

مادة(8):
تتكون الجمعية العمومية من جميع الأطباء المشتركين في الصندوق والمسددين التزاماتهم المالية للصندوق و النقابة كما وردت في المادة 8 من النظام الداخلي لنقابة الاطباء.

مادة (9):
تختص الجمعية العمومية:
 انتخاب هيئة الإدارة.
 مناقشة التقرير المالي السنوي.
 مناقشة التقرير الإداري السنوي.
 حق تعديل التعليمات بطلب من نصف مجموع الأعضاء المشتركين بالصندوق أو بطلب من كامل أعضاء هيئة الإدارة.
 انتخاب ثلاث اعضاء للجنة الاعتراض أو تزكيتهم من الجمعية العمومية في بداية كل دورة انتخابية وبعد انتخاب هيئة الإدارة.

مادة(10):
تدعى الجمعية العمومية من قبل الهيئة إلى اجتماع عادي خلال النصف الثاني من شهر ايار من كل عام للنظر في الأمور المدرجة على جدول الأعمال وعلى ريئس الهيئه توجيه الدعوة مع جدول الأعمال قبل الموعد المحدد بأسبوعين على الأقل بواسطة صحيفتين محليتين يعتمدهما الهيئة. وللاطلاع على التقرير الإداري والمالي مراجعة سكرتارية الصندوق.

مادة (11):
تدعى الجمعية العمومية من قبل الهيئة إلى اجتماع غير عادي بطلب من ثلثي(3/2) أعضاء الهيئة أو بناء على طلب خطي مقدم من 5/1 خمس الأعضاء المشتركين في الصندوق لبحث أمور هامة تبين في الدعوة ولا يجوز في مثل هذا الاجتماع بحث أية أمور خارجة عن نطاق موضوع الدعوة.

مادة(12):
يكون اجتماع الجمعية العمومية قانونيا إذا حضرته الأغلبية المطلقـــة (50%+1) من المشتركين المسددين لالتزاماتهم المالية وإذا لم يتوفر النصاب القانوني يؤجل الاجتماع لمدة أسبوع ويكون الاجتماع بعد ذلك قانونيا مهما بلغ عدد الحضور بعد الإعلان عن ذلك في صحيفتين محليتين معتمدتين من الهيئة.

مادة(13):
تصدر قرارات الجمعية بأكثرية أصوات الحاضرين وإذا تساوت الأصوات يرجح الجانب الذي فيه رئيس الجلسة.
(يستثنى من هذه المادة قرار حل الصندوق وتصفيته حيث يرجع إلى الباب الخاص بذلك).

مادة(14):
في الاجتماع الذي تتم فيه الانتخابات للهيئة تنتخب لجنة خاصة من الجمعية العمومية لمراقبة سير الانتخابات وفرز الأصوات.

مادة(15):
عند فرز الأصوات تشطب فقط الأسماء الزائدة عن العدد المطلوب في الأوراق كما تعتبر الأوراق التي تحتوي على أسماء اقل من العدد المطلوب صحيحة.

مادة(16):
في الظروف القاهرة التي تحددها الهيئة الادارية و التي تمنع اجتماع الجمعية العمومية يستمر هيئة الإدارة في عمله كالمعتاد على أن يعقد الاجتماع السنوي العام خلال شهر واحد على الأكثر من تاريخ زوال تلك الظروف.


الباب السابع

ادارة الصندوق

مادة(17):
يشرف على الصندوق هيئة إدارة مكون سبعة اعضاء (7) و ثلاث (3) أعضاء احتياط يتم انتخابهم من جميع الأعضاء المشتركين في الصندوق والمسددين التزاماتهم المالية ولا يحق لأي عضو في الهيئة الاحتفاظ بعضويته لأكثر من دورتين متتاليتين على أن يتم تجديد نصف الأعضاء مره كل سنتين تبدأ للأعضاء الذين حصلوا على اقل من الأصوات في الانتخابات السابقة او بالقرعة في حال تساوي الاصوات.

مادة(18):
مدة عضوية الهيئة سنتان(2) قابلة للتجديد وفي حالة استقالة عضو أو وفاته يؤخذ العضو الأكثر أصواتا من الاحتياط.

مادة(19):
في حالة استقالة أربعة أعضاء أو اكثر دفعة واحدة تدعى الجمعية العمومية لانتخاب هيئة جديدة.

مادة(20):
تنتخب هيئة الإدارة في أول اجتماع لها رئيسا ونائبا للرئيس وأمينا للسر وأمينا للصندوق ونائب أمين للصندوق.

مادة(21):
تعقد الهيئة اجتماعا دوريا مرة كل شهر وكلما دعت الحاجة الي ذلك بطلب من أمانة سر الهيئة مرفقا بالدعوة جدول الأعمال.

مادة(22):
لا يكون الاجتماع قانونيا إلا بحضور الرئيس أو نائبة في حالة غيابه ونصف عدد الأعضاء على الأقل وتصدر القرارات بالأغلبية وإذا تساوت الأصوات يرجح الجانب الذي فيه رئيس الجلسة.


مادة(23):
يحق للهيئة دعوة من تراه من الخبراء لحضور اجتماعاتها للاستئناس بالرأي دون حق التصويت.


مادة(24):
اختصاصات هيئة الإدارة:
1. رسم السياسة العامة للصندوق والعمل على خدمة أهدافه بأفضل السبل.
2. الإشراف على جلسات الجمعية العمومية للصندوق و لحين انتخاب اللجنة الخاصة من الجمعية العمومية لمراقبة سير الانتخابات وفرز الأصوات في الجلسات التي تجرى فيها الانتخابات .
3. الإشراف على تطبيق احكام و تعليمات الصندوق.
4. تحديد الخدمات الطبية التي يغطيها صندوق التأمين و الإستثناءات منها وسقوف التغطية بما لا يتعارض مع هذه التعليمات.
5. إقرار التعاقدات مع المستشفيات والأطباء والمراكز التشخيصية والعلاجية والمؤسسات الصيدلانية لتقديم المعالجة والأدوية وفقا للشروط التي يتفق عليها و بما لا يتعارض مع هذه التعليمات.
6. دراسة المطالبات المقدمة من الجهات الطبية وتسويتها حسب التعليمات.
7. إصدار اللائحة التنفيذية المنظمة للشؤون الإدارية والمالية للصندوق
8. تعيين الموظفين وتحديد رواتبهم.
9. وضع الاجراءات التنفيذية لتطبيق هذه التعليمات.
10. تشكيل لجان متخصصة واستشارية لمساعدتها في إدارة أعمالها.
11. البت في ما يعرض من أمور تتعلق بتفسير أحكام التعليمات واللائحة الداخلية بعد التشاور مع النقيب وأعضاء هيئة النقابة.
12. اعتماد الميزانية السنوية والتقرير السنوي عن نشاط الصندوق.
13. لهيئة الإدارة الحق في اعتماد طلبات الاشتراك أو رفضها دون إبداء الأسباب ويحق لمن يرفض طلبه أن يتقدم إلى لجنة الاعتراض طالبا إعادة النظر في طلبه، وتتكون لجنة الاعتراض من اربعة أعضاء برئاسة رئيس هيئة إدارة الصندوق+ ثلاث اعضاء عن الجمعية العمومية يتم انتخابهم أو تزكيتهم في بداية كل دورة انتخابية بعد الانتهاء من انتخاب هيئة الإدارة.

14. اقتراح تعديل بعض بنود التعليمات للصندوق وعرضه على الجمعية العمومية.
15. تعيين مدقق حسابات و مستشار قانوني للصندوق.
16. استثمار اموال الصندوق بما لا يخل بالتزامات الصندوق و بعد العودة لجمعية عمومية استثنائية خاصة بالموضوع.


مادة(25):
اختصاصات رئيس الهيئة:
1. تمثيل الصندوق أمام الجهات القضائية والإدارية وهيئة النقابة.
2. الإشراف على الشؤون الإدارية والمالية.
3. رئاسة الجلسات لهيئة الإدارة.
4. توقيع المراسلات والمكاتبات.
5. توقيع شيكات مع أمين الصندوق.
6. إصدار قرارات تعيين الموظفين و التعاقد معهم بناء على قرار هيئة الإدارة.
7. توقيع العقوبات على الموظفين بناء على توصية أمين السر وهيئة الإدارة.
8. اعتماد طلبات الاشتراك بعد موافقة الهيئة.
9. ترأس جلسات الجمعية العمومية للصندوق .


مادة(26):
اختصاصات نائب الرئيس
يتولى نائب الرئيس مهام الرئيس و يقوم مقامه في حالة غيابه كما يقوم بمعاونة الرئيس فيما يعهد أليه من أعمال.


مادة(27):
اختصاصات أمين سر الهيئة:
1. القيام بأمانة سر الهيئة و إعداد جداول الأعمال وضبط محاضر الجلسات ومتابعة التنفيذ.
2. الإشراف على ضبط السجلات وطلبات العضوية.
3. إعداد التقرير السنوي عن أعمال الهيئة ونشاطاته وعرضه على الهيئة.
4. القيام بما يعهد أليه من أعمال من الهيئة أو الرئيس.
5. التوقيع على المكاتبات ومحاضر الجلسات ( عدا ما يختص بتوقيعه رئيس الهيئة).


مادة(28):
اختصاصات أمين الصندوق:
1. توقيع الشيكات مع الرئيس أو نائبة في حالة غيابه.
2. إعداد التقرير المالي السنوي وعرضه على الهيئة.
3. القيام بما يعهد أليه من أعمال من الهيئة أو الرئيس.


مادة(29):
اختصاصات نائب أمين الصندوق:
يتولى نائب أمين الصندوق مهام أمين الصندوق و يقوم مقامه في حال غيابه كما يقوم بمعاونة أمين الصندوق فيما يعهد أليه من أعمال.



مادة (30):
تنتهي عضوية عضو الهيئة الادارية في الحالات التالية
الوفاة او الاستقالة او فقدان عضويته بالصندوق و او عضويته بالنقابة او اذا تغيب عن ثلاث اجتماعات متتالية دون عذر قاهر.


مادة (31):
اختصاصات المشرف الفني:
1. الاشراف على عمل الموظفين و تقديم التقارير عن سير عملهم الى الهيئة الادارية.
2. الرد على طلبات المعالجة بالموافقة او عدمها نيابة عن الهيئة و حسب التعليمات و التي تكون خاضعة لموافقة الهيئه.
3. الاشراف على تسوية المطالبات النقدية و الذمم و التنسيب الى الهيئة لتسديدها.
4. المشاركة في اجتماعات الهيئة الدورية دون حق التصويت.
5. تسوية و تسديد المطالبات المقدمة حسب اتفاقيات التعاون مع النقابات الاخرى و متابعة العمل اليومي بهذه الاتفاقيات.


الباب الثامن

مالية الصندوق ومصروفاته


مادة(32):
مالية الصندوق:
1. الاشتراكات.
2. حصيلة استثمارات أموال الصندوق.
3. أية موارد أخرى يقرر هيئة الإدارة قبولها.
4. الهبات والتبرعات المقدمة للصندوق من مساهمات الأطباء المعالجين ونسبة مساهمة المستشفيات المتعاقد معها.
5. مساهمة صندوق التقاعد والضمان في النقابة في معالجة كل طبيب مشترك في صندوق التقاعد ومشترك في صندوق التأمين الصحي و تتم مطالبة صندوق التقاعد و الضمان للنقابة مباشرة بعد استلام فواتير المطالبات.

مادة(33):
تودع أموال الصندوق في البنوك المحلية بناء على قرار هيئة الإدارة .

مادة (34):
تبدأ السنة المالية في أول كانون الثاني وتنتهي في آخر كانون الأول من كل عام باستثناء السنة الأولى، حيث تبدأ السنة المالية عند بدء العمل بهذه التعليمات وتنتهي في آخر كانون الثاني من العام التالي.

مادة(35):
مصروفات الصندوق:
1. يقررها هيئة الإدارة وتخصم من ميزانية الصندوق.



الباب التاسع


حل الصندوق وتصفيته


مادة(36):
يحل الصندوق في حال تعثره بقرار من جمعية عمومية بجلسة استثنائية للجمعية وذلك بناء على طلب كامل أعضاء هيئة الإدارة أو ثلثي الأعضاء المشتركين في الصندوق.

مادة(37):
في حالة الموافقة على حل الصندوق تشكل الجمعية العمومية غير العادية لجنة من أعضائها للتصفية بالاستعانة مع ذوي الخبرة و تحوَل جميع الموجدات الى صندوق التقاعد و الضمان للنقابة بعد تسديد الالتزامات المالية المترتبة على الصندوق.


أحكام عامة



مادة(38):
أحكام عامــــة:
1. يحق لهيئة ادارة الصندوق سحب بطاقة التأمين الصحي بشكل مباشر، او بواسطة مقدم الخدمة العلاجية في حال اساءة استعمال البطاقة من قبل المستفيد.
2. على المستفيد الذي ينتهي اشتراكه بصندوق التأمين اعادة البطاقة الى الهيئة ويتحمل المشترك التبعات المالية و القانونية الناجمة عن اساءة استعمال البطاقة.
3. يحصر تقديم الخدمة العلاجية بطريقة الذمم( الدفع المباشر Direct Billing ) بالمؤسسات الطبية و المستشفيات المتعاقد معها والتي سيتم تعميمها على المشتركين وحسب اللوائح والاسعار المتفق عليها و المعتمدة للصندوق.
4. في حال تلقي المستفيد العلاج لدى مستشفى او جهة طبية غير متعاقد معها فان عليه تسديد فواتير المستشفى او الجهة الطبية ومراجعة الصندوق مصطحبا الفواتير الاصلية والتقارير الطبية وخلال ثلاثين يوما من تاريخ تلقي الخدمة وتتم المحاسبة على اساس تغطية 60% من قيمة الفواتير المتكبدة فعلا و المقدمة والموافق عليها من قبل الهيئه الادارية وحسب احكام هذه التعليمات و خلاف ما تقدم فان المستفيد يفقد حقه بالمطالبة .
5. في الحالات التي تتم فيها المعالجة كمريض داخلي مسجل خارج المستشفيات المتعاقد معها يجب ابلاغ الهيئة خلال 24 ساعة من تاريخ نشوء الحالة المرضية ( دخول المستشفى) وذلك بموجب تقرير طبي خطي.
6. تقوم الهيئة بوضع الاليات اللازمة لتطبيق هذه التعليمات بما في ذلك اليات الادخال الى المستشفيات ، وطرق محاسبة المستشفيات و المؤسسات الطبية الاخرى والمستفيدين .
7. في حال تأخر اي مشترك عن دفع اشتراكه لفترة تزيد عن 30 يوما من تاريخ الاستحقاق يكون بحاجة الى تقديم طلب اشتراك جديد وتنطبق عليه جميع التعليمات والتعديلات النافذة بتاريخ اعادة تقديم الطلب، ويكون غير مغطى تأمينيا خلال فترة انقطاعة .

8. في حال قام المنتفع بدخول المستشفى للعلاج دون ابلاغ صندوق التأمين الصحي خلال 24 ساعة لعذر مقبول من الهيئة يتم اقتطاع ما قيمته 40% من النفقات المشمولة والمتكبدة عن هذا العلاج والموافق عليها من قبل الهيئة.



احكام خاصـة

مادة (39):

1. يتم ارجاع النفقات المتكبدة لمعالجة المستفيدين والمشمولة بموجب هذه التعليمات للمشترك او الموظف وذلك بموجب الفواتير الاصلية حصرا وبواسطة الصور المصدقة من المستشفى ومن الجهة التي تولت المحاسبة وذلك في حال استحقاق دفع الفروقات .
2. للأطباء غير المشتركين في صندوق التقاعد الاشتراك في هذا الصندوق على أن يتحمل المشترك نسبة مساهمة صندوق التقاعد في المعالجة داخل المستشفى سنويا،
3. أما الطبيب المشترك في صندوق التقاعد وفي حال استنفاذه جزء أو كامل مبلغ مساهمة صندوق التقاعد في بدل المعالجة في السنة الواحدة فانه يتحمل المبلغ المستهلك من بدل المعالجة لتلك السنة.
4. الطبيب المشطوب من عضوية النقابة يفقد حقه بالاستفادة من صندوق التأمين.
5. جميع مستشفيات وزارة الصحة والخدمات الطبية الملكية مشمولة بالتغطية التأمينية في الحالات التي توافق عليها هيئة إدارة الصندوق.
6. لا يتم تسديد المطالبات المقدمة من الأطباء لمعالجة الأقرباء من الدرجة الأولى.

الحالات المغطاة كعلاج خارجي(O.P.) وبنسبة 75% من قيمة الفواتير المتكبدة فعلا و المقدمة والموافق عليها من قبل الهيئه :
1. CT-Scan
2. MRI
3. Mammogram- Echocardiogram- Treadmill - EEG
4. Lithotripsy
5. الإصابات والكسور الناجمة عن الحوادث غير القضائية.
6. الاجراءات الجراحية المشمولة بموجب هذه التعليمات.


الاستثناءات


مادة(40):

يستثنى من التغطيات بموجب هذه التعليمات الحالات الواردة أدناه:

1. عمليات التجميل ما لم تكن ناتجة عن حادث مشمول وقع خلال سريان التأميــن.
2. عمليات تشطيب القرنية وتصحيح النظر والنظارات ومعالجة نقص السمع والمعينات السمعية والبصرية.
3. الأمراض العقلية والنفسية للمنتفعين.
4. مرض نقص هرمون النمو.
5. عمليات تطويل الأطراف وتصحيح حالات انحراف العمود الفقري
6. حالات العقم والضعف الجنسي لكلا الجنسين
7. وسائل منع الحمل، والمستحضرات الصيدلانية غير المسجلة لدى وزارة الصحة كأدوية والأعشاب، وأدوية إنقاص الوزن وفقدان الشهية، الصلع، الأغذية المساعدة والمطاعيم.
8. الإصابات الناجمة عن حوادث قضائية
9. الإصابات الناجمة عن تعاطي الكحول والمخدرات وإيذاء النفس ومحاولات الانتحار.
10. مرض نقص المناعة المكتسب ( الأيدز) والمركب المرتبط بالأيدز.
11. علاج اللثة والأسنان .
12. الإصابات الناتجة عن الزلازل والفيضانات والكوارث الطبيعية الاخرى والحروب والرياضات الخطرة.
13. التشوهات والأمراض الخلقية.
14. حالات نقل الأعضاء وغسيل الكلى والسرطان بعد اثبات التشخيص نسيجيا.
15. تستثنى الحالات المرضية المشخصة السابقة لتاريخ التأمين وغير المعلن عنها في طلب الاشتراك أما الحالات المرضية السابقة لتاريخ التأمين والمعلن عنها في طلب الاشتراك تخضع لفترة انتظار مدتها سنة واحدة من تاريخ الاشتراك.

مادة(41):
تحدد هيئة الإدارة الإجراءات الواجب اتخاذها والمستندات الواجب تقديمها في حالات المعالجة داخل المستشفى.

مادة(42):
تسرى هذه التعليمات من تاريخ إقرارها من الجمعية العمومية وتحدد هيئة الإدارة للصندوق.