نشرة ارشادية مختصرة

استنادا الى التعليمات النافذة بتاريخ 1-9-2011

هو صندوق تكافلي انشا عام 2002  تحت مظلة نقابة الاطباء  يهدف الى تامين الاطباء وعائلاتهم  و يدار ذاتيا  من قبل هيئة ادارة منتخبة من الجمعية العمومية لمشتركي  الصندوق ،   استمد نجاحه و استمراريته  من التزام و حرص المشتركين و كذلك  القائمين على ادارته  على  تطبيق التعليمات و الشروط بعدالة و مساواة بين الزملاء .

♫  الاشتراك  في الصندوق

·        يصبح التامين الزاميا بعد الاشتراك للمرة الاولى

·        يشترط للاستفادة من التامين ان يكون الطبيب مسددا لالتزاماته المالية للصندوق و النقابة

·        تامين الاسرة ( الزوجة/ الزوج + الابناء ) الزامي

      الابناء الذكور حتى سن 20 و تمدد الاهلية  لمن هم على مقاعد الدراسة  الى سن 25  ايهما اولا

         البنات العازبات بغض النظر عن العمر

·        ممكن استثناء اي فرد  من الاسرة  اذا كان يملك  تامين صحي اخر ساري المفعول لسنة  و يدفع رسم استثناء سنوي مقداره 10 دنانير عن هذا الفرد

·        يصدر بطاقة تامين صحي لكل مؤمن حسب المدة المسددة القسط

·        لغايات احتساب القسط  يعتمد سنة الميلاد  لتحديد الفئة العمرية دون اعتبار لشهر ويوم الميلاد  كما يحتسب كامل قسط شهر الاشتراك دون اعتبار لكسور ايام شهر الاشتراك

♫  الوثائق المطلوبة للاشتراك :

1)        تعبئة طلب الاشتراك من قبل الطبيب شخصيا لدى الصندوق .

2)        دفتر العائلة.

3)        صور شخصية عدد  1  لكل فرد مؤهل للاشتراك.

4)         للاطفال بعمر سنتين فما دون – ما يفيد بان الطفل بصحة جيدة و خال من الامراض و التشوهات الخلقية.

5)        ان يكون الطبيب  مسددا للالتزامات المالية للنقابة .

♫  تجديد التامين و دفع الاقساط

·        تسديد  القسط  قبل انتهاء صلاحية التامين  المثبت على البطاقة او الوصل

·        على المشترك  تقديم الوثائق المطلوبة لاثبات اهلية الانتفاع بالتامين او الاستثناء منه بشكل سنوي

·        يمنح فترة امهال لتسديد القسط مدتها 30 يوم من تاريخ انتهاء صلاحية التامين 

·        اذا لم يتم دفع القسط  ضمن المدة القانونية و قبل انتهاء فترة الامهال يخضع المشترك لشروط اعادة العضوية

♫ شروط  اعادة العضوية

·        ان يسدد الاقساط من تاريخ الانقطاع   والى تاريخ سنة قادمة  من تاريخ تقديم الطلب

·        يخضع لفترة انتظار مدتها 60 يوم  من تاريخ طلب اعادة العضوية

·        ان يسدد كافة الالتزامات المالية المترتبة للنقابة

·        يكون غير مؤمن خلال فترة الانقطاع

♫  تجميد العضوية

1. يحق للطبيب المشترك طلب تجميد العضوية بالصندوق :

• في حال الاقامة خارج الاردن لمدة سنة بحد ادنى
• الحصول على تامين صحي جديد مع جهة اخرى  للمرة الاولى بعد الاشتراك بالصندوق

2. لا يترتب على الطبيب دفع اقساط عن مدة تجميد العضوية الموافق عليها 
3. يكون تجميد العضوية لمدة سنة واحدة قابل للتجديد بعد تقديم الوثائق اللازمة.
4. تقديم الطلب و الاوراق الثبوتية قبل انتهاء صلاحية التامين   (او صلاحية التجميد في حال طلب تمديد التجميد) .
5. موافقة ادارة الصندوق على الطلب.

♫  التغطيات

• الحالات  المرضية المشمولة بموجب التعليمات و التي تستدعي الضرورة الطبية الاقامة  بالمستشفى .
• اجراءت  تنظير الجهاز الهضمي و القصبات الهوائية و قسطرة القلب  حتى لو تمت كمريض خارجي بالمستشفى ( دون منامة)

·         تغطى بعض  الاجراءات  كمريض خارجي و بنسبة 80% و هي   :

v      {CT-Scan} { MRI } Mammogram}- {Echocardiogram}- {Treadmill } - { EEG}

v      تفتيت الحصى

v      الإصابات والكسور الناجمة عن الحوادث غير القضائية.

v      الاجراءات الجراحية المشمولة بموجب هذه التعليمات

·         الاقامة بالدرجة الاولى

·         السقف السنوي لكل فرد مؤمن هو 14000 على ان لا يتجاوز  سقف الادخال الواحد 7000 دينار .

·         يتحمل الطبيب مبلغ  اول 10 دنانير من فاتورة المستشفى + الوصفة الطبية عند الخروج على نفقة المريض

·         يتحمل المؤمن عند بلوغ سن 65 سنة  مانسبته 20% من فاتورة المستشفى بالاضافة لما ورد اعلاه

·         يتحمل الطبيب المشترك مساهمة ضمان الاطباء في بدل المعالجات  في حال استنفاذه للمبلغ المقرر او جزأ منه او لم يعد مؤهلا للاستفادة من تلك المساهمة

♫  منافع الحمل و الولادة الطبيعية بعد 280 يوم  من اشتراك السيدة  بالصندوق

القيصرية 900 دينار

الولادة الطبيعية 550 دينار

الاجهاض القانوني  350 دينار

♫  ابراز بطاقة التامين الصحي عند قسم الادخال  في المستشفى المعتمد والطلب الى موظف الادخال  اشعار النقابة

 ♫  الوثائق المطلوبة في حال تقديم مطالبة نقدية :

( نشجع المؤمن باستخدام البطاقة للحصول على نسبة التغطية الافضل حسب التعليمات )

 اذا قام المؤمن  بتسديد بدل معالجة مشمولة مباشرة للجهة الطبية يتوجب علية :

 ابلاغ الصندوق خلال 24 ساعة من الادخال/ الاجراء

 تقديم الوثائق التالية للمطالبة باعادة النفقات خلال مدة لا تزيد عن  يوم 30 من تاريخ  الخروج من المستشفى / او  الاجراء .

1- فاتورة مالية رسمية اصلية  مختومة و موقعة حسب الاصول

2- تفاصيل  الفاتورة

3- سند القبض الاصلي مختوم و موقع حسب الاصول

4- تقرير طبي  مختوم و موقع حسب الاصول

         لا تقبل المطالبات المقدمة بعد 30 يوم من الاجراء

♫  يستثنى من التغطيات بموجب هذه التعليمات الحالات الواردة أدناه:

1.          عمليات التجميل ما لم تكن ناتجة عن حادث مشمول وقع خلال سريان التأميــن.

2.           عمليات تشطيب القرنية وتصحيح النظر والنظارات ومعالجة نقص السمع والمعينات السمعية والبصرية.

3.           الأمراض العقلية والنفسية للمنتفعين.

4.           مرض نقص هرمون النمو.

5.           عمليات تطويل الأطراف وتصحيح حالات انحراف العمود الفقري

6.           حالات العقم والضعف الجنسي لكلا الجنسين

7.           وسائل منع الحمل، والمستحضرات الصيدلانية غير المسجلة لدى وزارة الصحة كأدوية والأعشاب، وأدوية إنقاص الوزن وفقدان الشهية، الصلع، الأغذية المساعدة والمطاعيم.

8.           الإصابات الناجمة عن حوادث قضائية

9.           الإصابات الناجمة عن تعاطي الكحول والمخدرات وإيذاء النفس ومحاولات الانتحار.

10.      مرض نقص المناعة المكتسب ( الأيدز) والمركب المرتبط بالأيدز.

11.      علاج اللثة والأسنان  .

12.      الإصابات الناتجة عن الزلازل والفيضانات والكوارث الطبيعية الاخرى والحروب والرياضات الخطرة.

13.      التشوهات والأمراض الخلقية.

14.      حالات نقل الأعضاء وغسيل الكلى والسرطان بعد اثبات التشخيص نسيجيا.

15.      تستثنى الحالات المرضية المشخصة السابقة لتاريخ التأمين وغير المعلن عنها في طلب الاشتراك أما الحالات المرضية السابقة لتاريخ التأمين والمعلن عنها في طلب الاشتراك تخضع لفترة انتظار مدتها سنة واحدة من تاريخ الاشتراك.

16.       العمليات الجراحية لانقاص الوزن.

17.      معالجة هشاشة العظام بالعقاقير و الادوية .

♫ جدول الاقساط بتاريخ 1/9/2011

♫ اسماء المستشفيات المتعاقدة

للاستفسار الاتصال على

تلفون :  5699798  6  962+

تلفون :  5699890  6  962+

تلفون :  5699891  6  962+

فاكس :  5653997  6  962+

<jma.dr_ins@orange.jo>